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Berufliche Tätigkeit
Gefahrengruppe*
* B = Männer mit Berufen laut Liste A = Alle Frauen. Männer, die nicht in der Liste aufgeführt sind K = Kinder bis 18 Jahre
Hinweis: Änderungen der beruflichen Tätigkeit sind uns unverzüglich anzuzeigen!
Versicherungsumfang / Prämienberechnung
Tarif:
Nettoprämie:
Invalidität Grundsumme
Progressionsstaffel
ohne Progression
225%
350%
500%
Vollinvalidität
Unfalltod
Krankenhaustagegeld / Genesungsgeld
Übergangsleistung
Nettojahresprämie:
Dynamik
Es wird eine dynamische Anpassung von Versicherungsleistung und Prämie vereinbart. Versicherungssummen und Versicherungsprämie werden jährlich um 5 % erhöht.
Auf die dynamische Anpassung wird verzichtet
Vorschäden
Sind in den letzten 5 Jahren versicherte oder unversicherte
Vorschäden eingetreten?
Ja
Nein
Anzahl / Art / Zeitpunkt / Höhe der Entschädigung in EUR
Vorversicherungen/weitere Verträge
Bestehen oder bestanden für die zu versichernde Person weitere Unfallversicherungen oder wurden solche beantragt bzw. abgelehnt?
Ja
Nein
Versicherer
Vers.-Schein-Nr.
Gekündigt durch
Bitte auswählen
Versicherungsnehmer
Versicherer
ungekündigt
Ablauf
Gesundheitsfragen für versicherte Person 1
1. Besteht bei der zu versichernden Person eine dauernde körperliche oder geistige Beeinträchtigung oder Schwerbehinderung**?
Beeinträchtigungen, die in den letzten 5 Jahren zur Behandlung in einem Krankenhaus oder zu einer ambulanten Operation geführt haben?
Beeinträchtigungen,die regelmäßig behandelt wurden oder dauerhaft zur Medikamenteneinnahme geführt haben?
Beeinträchtigungen, die zu einer Schwerbehinderung geführt haben?
Sehbehinderungen von 8 oder mehr Dioptrien?
Ja
Nein
Art und Umfang der Erkrankung/Verletzung, ggf. Grad der Ausheilung?
seit wann?
2. Bezieht oder bezog die zu versichernde Person eine Berufs-/Erwerbsunfähigkeitsrente oder Pflegestufe?
Ja
Nein
weshalb?
seit wann?
3. Hat die zu versichernde Person in den letzten 5 Jahren Unfälle erlitten?
Ja
Nein
Art des Unfalls, mit welchen Folgen?
wann?
Besondere Vereinbarungen Person 1
Versicherungsbeginn / -ablauf jeweils 0.00 Uhr
Versicherungsbeginn
Ablauf
wie bisher
wie unten
Bei Vertragsumstellungen beträgt die Laufzeit mind. jedoch ein Jahr.
Zahlungsart
Zahlung
Überweisung
abbuchung
Die Prämien sind bis auf Widerruf von dem nachfolgenden Bankkonto einzuziehen. Dies gilt auch für Ersatzverträge.
Kontonummer
Bankleitzahl
Kreditinstitut
Kontoinhaber
Zusammenfassung
Versicherte Personen
Nettojahresprämie
Bruttoprämie gemäß Zahlungsweise:
jährlich
Monatliche Zahlungsweise ist nur in Verbindung mit dem Abbuchungsverfahren möglich.
Schweigepflichtentbindung
Ich entbinde, den im Abschnitt „Entbindung von der Schweigepflicht“ genannten Personenkreis generell von seiner Schweigepflicht.
Ich gebe eine entsprechende Entbindung von der Schweigepflicht nur im Einzelfall ab.
Mir ist bekannt, dass dies jeweils mit zusätzlichen Kosten verbunden ist
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E-Mail (Vermittler)
Vermittler
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