HÄGER Versicherungsverein a.G.
Schadenmeldung Leitungswasser
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Versicherungsschein
Vertragsnummer*
Kundennummer
Versicherungsnehmer und Anschrift
Name*
Telefon (tagsüber)*
Fax
E-Mail
Straße*
PLZ, Ort*
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?* Nein
Ja, die beschädigten Sachen gehören zum Betriebsvermögen
Schadenort
Straße und Hausnummer*
PLZ, Ort*
Genaue Bezeichung * (z.B. Gebäudeteil, Stockwerk, Wohnzimmer, Schlafzimmer, Flur, Treppenhaus, Laden, Büro, Lager, Keller, Garage, etc.)
Schadentag
Wann trat der Schaden ein? Datum (Format: TT.MM.JJJJ): * Uhrzeit 
Hatten Sie den Schaden bereits gemeldet?*
Nein
Ja, am an
per Fax per Telefon
im Büro per Brief
Verursacher
Wer hat den Schaden verursacht?
(Name)
(Straße)
  (PLZ, Ort)
Falls der Schaden durch einen Dritten verursacht wurde.
Besteht für diesen eine Haftpflichtversicherung?
Nein
Ja, bei VS-Nr.:
Eigentümer
Wer ist Eigentümer der beschädigten Gebäude bzw. Gegenstände? *
Versicherungsnehmer Sonstiger, und zwar:
Handelt es sich um ein*
Einfamilienhaus Mehrfamilienhaus Sonstige und zwar:
Weitere Versicherungen
Sind die vom Schaden betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?*
Nein Ja, und zwar ...
Versicherungsgesellschaft:
Versicherungsschein-Nummer:
Art der Versicherung: (Bsp. Hausratversicherung, Wohngebäudeversicherung, etc.)
Hier bitte bei Gebäudeschaden die Hausratversicherung des Mieters bzw. bei Hausratschaden (Tapeten, usw.) die Gebäudeversicherung des Vermieters unbedingt angeben
Risiko*
An welcher Anlage ist der Schaden entstanden?
Kaltwasser  Warmwasser  Heizung  Abwasser  Andere und zwar:
Auf wessen Kosten wurde die Anlage erstellt? Mieter Vermieter selbstbewohntes Wohneigentum
Name und Anschrift des Mieters:
Name und Anschrift des Vermieters:
Die betroffenen Tapeten wurden eingebracht: vom Mieter vom Vermieter
Der betroffene Bodenbelag ist:
fest verklebt lose verlegt mit Klebeband befestigt
eingebracht: vom Mieter vom Vermieter
Der Unterboden besteht aus:
Estrich Parkett PVC Spanplatten andere und zwar
Bei Hausrat- oder Inventarversicherungen:
Wohnfläche?
oder: Nutzfläche einschließlich Lager
Wie?
Auf welche Weise ist der Schaden entstanden? (Genaue Beschreibung des Hergangs)*
Was?
Erläuterung des Schadens an versicherten Gegenständen bzw. welche Instandsetzungsarbeiten sind notwendig, um die angerichteten Schäden zu beseitigen: (Kostenbelege werden im Original per Post/Fax nachgereicht)
Stück Gegenstand
(Art, Typ, usw.)
Art und Umfang
der Beschädigung
Anschaffung heutiger Neupreis Schaden-
bzw. Reparaturkosten
Monat Jahr Preis

(Falls der Platz nicht ausreicht, wird eine formlose Tabelle nachgereicht) 

Schätzung*
Wie hoch schätzen Sie den Schaden?
Die Schätzung benötigen wir, um beurteilen zu können, ob ein Sachverständiger beauftragt werden muss.
bis € falls mehr als 5.000€ : ca.
Was ist geschehen, um einer Vergrößerung des Schadens vorzubeugen?
Zahlung
Wie wünschen Sie die Entschädigung?*
per Überweisung auf Konto IBAN BIC
Kontoinhaber

per Überweisung auf bekanntes Konto
per Verrechnungscheck
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzungen von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall
Sehr geehrtes Mitglied,

wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten

Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist (Auskunftsobliegenheit), und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglichen, als Sie uns alle Angaben machen, die zur Aufklärung des Tatbestands dienlich sind (Aufklärungsobliegenheit). Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns Belege zur Verfügung stellen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit

Machen Sie entgegen der vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellen Sie uns vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, verlieren Sie Ihren Anspruch zwar nicht vollständig, aber wir können unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.

Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.

Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis:

Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zur Beschaffung von Belegen verpflichtet.


 Hiermit bestätige ich, die vorstehende Mitteilung zur Kenntnis genommen zu haben.*
"Unterschriften" und Vermittler-Nr.
Vermittler Nummer:
Vermittler:
Datum:*
Versicherungsnehmer:*
Name des Ausfüllenden:*

Bitte beachten: Der Versicherungsnehmer ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Angaben verantwortlich.

Ein elektronisches Dokument oder ein Foto können Sie auf der Folgeseite anhängen.